Я, нижеподписавшийся(аяся), _____________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
паспорт: серия ______ номер ________, выдан _______________________________
___________________________ «___» __________ 20___ г., зарегистрированный(ая)
по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________,
являясь субъектом персональных данных (или законным представителем субъекта —
нужное указать), руководствуясь ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных», своей волей и в своем интересе даю настоящее согласие
Оператору:
─────────────────────────────────────────────────────
1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕРАТОРЕ
─────────────────────────────────────────────────────
Наименование: Уролог на дом
Адрес (место нахождения): город Москва
Адрес сайта в сети «Интернет»: http://urolognadom.su
─────────────────────────────────────────────────────
2. ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, НА ОБРАБОТКУ КОТОРЫХ ДАЕТСЯ СОГЛАСИЕ
─────────────────────────────────────────────────────
Я даю согласие на обработку следующих моих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Год, месяц, дата и место рождения.
3. Адрес фактического места проживания и адрес регистрации по месту жительства
и/или по месту пребывания.
4. Номера контактных телефонов.
5. Адрес электронной почты (e-mail).
6. Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии).
───────────────────────────────────────────────────────────────
3. ПЕРЕЧЕНЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
(СВЕДЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ)
───────────────────────────────────────────────────────────────
(нужное подчеркнуть/оставить)
Я даю согласие на обработку следующих специальных категорий моих
персональных данных, касающихся состояния моего здоровья: сведения о диагнозе,
результатах лабораторных и инструментальных исследований, медицинские
документы (выписки, выписные эпикризы, справки, осмотры, медицинские
заключения), информация о перенесенных и хронических заболеваниях, а также
иная информация, полученная при моем медицинском обследовании и лечении.
───────────────────────────────────────────────────────────────4. ПЕРЕЧЕНЬ БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (ДЛЯ ВИЗУАЛЬНОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ)
───────────────────────────────────────────────────────────────
(нужное подчеркнуть/оставить)
Я даю согласие на обработку следующих моих биометрических персональных
данных: мои фотографии, сканов и фотографий медицинских документов и иной персональной документации предоставляемые мной Оператору.
───────────────────────────────────────────────────────────────
5. ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
───────────────────────────────────────────────────────────────
Мои персональные данные будут обрабатываться Оператором в следующих целях:
1. Для оказания мне (или лицу, законным представителем которого я являюсь)
медицинских услуг (включая, но не ограничиваясь: экстренную и плановую
урологическую помощь на дому, проведение манипуляций, диагностику,
послеоперационное наблюдение).
2. Для проведения телемедицинских консультаций, в том числе для интерпретации
предоставленных мной медицинских документов и выдачи рекомендаций.
3. Для ведения первичной медицинской документации, учета обращений и
формирования отчетности.
4. Для осуществления связи со мной (по телефону, электронной почте, в
мессенджерах) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи и
иными услугами Оператора.
5. Для соблюдения требований законодательства Российской Федерации.
───────────────────────────────────────────────────────────────
6. ПЕРЕЧЕНЬ ДЕЙСТВИЙ С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ
───────────────────────────────────────────────────────────────
Я даю согласие на совершение Оператором следующих действий с моими
персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение. Указанные действия могут осуществляться как с
использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и
без использования таких средств (неавтоматизированная обработка)[reference:4].
───────────────────────────────────────────────────────────────
7. УСЛОВИЯ ПЕРЕДАЧИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ
───────────────────────────────────────────────────────────────
(нужное оставить)
Я уведомлен(а), что Оператор вправе поручить обработку моих персональных
данных третьим лицам (например, сервисам аналитики, хостинг-провайдерам,
сервисам рассылок и иным) с целью повышения качества оказываемых услуг, при
условии обеспечения такими третьими лицами конфиденциальности и безопасности
персональных данных в соответствии с законодательством.
───────────────────────────────────────────────────────────────
8. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСИЯ И ПОРЯДОК ЕГО ОТЗЫВА
───────────────────────────────────────────────────────────────
Настоящее согласие действует с момента его подписания до момента:
( __ ) достижения целей обработки моих персональных данных;
( __ ) истечения сроков хранения соответствующих документов, установленных
законодательством Российской Федерации;
( __ ) моего письменного отзыва настоящего согласия.
Я уведомлен(а) о своем праве отозвать настоящее согласие в любой момент путем
направления Оператору письменного заявления об отзыве по почтовому адресу или
по адресу электронной почты: [info@urolognadom.su]. В случае получения
заявления об отзыве согласия Оператор обязан прекратить обработку моих
персональных данных и уничтожить их в срок, не превышающий 30 дней с даты
получения такого отзыва, если иное не предусмотрено законодательством.
───────────────────────────────────────────────────────────────
9. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ОЗНАКОМЛЕНИЯ С ПОЛИТИКОЙ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
───────────────────────────────────────────────────────────────
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой конфиденциальности Оператора,
размещенной в свободном доступе в сети «Интернет» по адресу:
http://urolognadom.su/privacy. Содержание указанной Политики мне понятно.
«___» __________ 20___ г. _________________________
(подпись, расшифровка)
